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【专题】ICU药学服务巧用“全”字决

0次浏览发布时间：2025-08-28 21:32:00

重症患者因基础疾病较多、并发症较重等原因，往往需要联合用药。同时，因并发器官功能障碍等问题，用药差错及药物不良反应在重症患者中发生率较高。临床药师参与重症患者治疗可优化治疗方案，强化药品不良反应识别，降低用药差错发生率，节省患者治疗费用。

四川大学华西医院重症监护室（ICU）临床药师团队以患者为中心，以合理用药为重心，探索建立“全员、全医嘱、全程化”药学服务模式，显著提高重症患者治疗有效性及用药安全性。

全流程参与重症患者治疗用药

ICU临床药师团队将ICU医疗组分为药师查房医疗组和药师责任医疗组，采用双医疗组查房制，扩大重症患者药学查房覆盖面。每周一、三、五，临床药师参与A组查房，周二、四参与B组查房。责任医疗组可安排住院医师规范化培训（以下简称规培）学员参与查房，但临床药师需每周至少2次对责任医疗组患者进行“全医嘱”用药评估，发现用药差错、药物相互作用、用法用量不适宜和药物不良反应等情况，及时与对应医疗组沟通，实现合理用药审核的全员覆盖。

为保障患者用药安全性、合理性，药师对所有医嘱进行用药评估，包括临时医嘱和长期医嘱。除判断是否存在用药差错外，药师还对用药合理性进行评估。药师每日用药评估主要包括新启动药物的适应证评估、个体化用药剂量调整评估、用药疗程评估、药物相关问题评估、药物经济性评估等8个方面，极大地提升了重症患者的合理用药水平。

考虑患者出ICU时常需继续使用较多药物进行治疗，且存在较高的器官功能损伤的风险，药师团队对重症患者实行“入ICU—出ICU—出院”的药学监护模式。在患者住ICU期间，临床药师参与患者全程治疗，进行合理用药评估、治疗方案调整建议、不良反应评估及处置等工作，确保患者出ICU后的用药安全，减少因药源性伤害重返ICU。根据患者转出ICU时的治疗情况，药师团队对患者进行用药复杂性、药物相互作用、用药风险、血药浓度监测、用药依从性5个方面评估，并针对评估情况提供合理化用药指导。在患者转出ICU前，临床药师对患者进行用药随访，根据患者转出后用药风险分级制定个体化随访计划。例如，患者用药风险较低的，可通过电子病历系统进行线上随访，而对风险较高患者进行线下随访及用药教育。

根据统计，2024年1至11月，ICU临床药师参与查房医疗组和责任医疗组日常查房，对4500余名患者进行了1.3万余次“全医嘱”用药评估，提供用药建议2156条，其中1898条建议被医生采纳，建议接受率为88.03%。在对ICU转出患者进行线下随访时，药师团队发现9名患者存在明显用药问题并进行干预，保障了患者用药安全。随着临床药师深入参与临床治疗，主动与医生沟通，医疗团队对药师团队的依赖度和信任度显著提高。

药师主导抗菌药物多学科讨论

ICU抗菌药物使用强度相对较高，除患者病情重、耐药菌感染较多等因素外，也存在部分不合理使用情况。为进一步优化抗菌药物使用管理，临床药师团队主导成立ICU抗菌药物多学科专项讨论小组，旨在更加深入地了解ICU抗菌药物使用情况，帮助主管医生解决疑难患者临床治疗实际问题，提高用药合理性。每周，临床药师会在固定时间，对使用超过3种抗菌药物的患者进行筛选，并明确纳入讨论的病例，通知临床医生、实验医学科人员参与讨论。在讨论过程中，临床药师除给出治疗方案调整建议外，还对讨论内容进行记录，并反馈给对应医疗组。此外，临床药师还将查房或多学科讨论中发现的用药知识短板，以药师提示合集的形式发送至讨论群或张贴至公示板，供大家参考学习，并在全科例会中针对特定知识点进行宣讲，持续提高医生合理用药认识水平。

2024年1至11月，临床药师团队共组织开展讨论37次，临床药师提醒医生加强关注的患者达420人，纳入讨论的患者129人，建议调整方案的患者88人。自开始多学科讨论后，ICU抗菌药物使用强度持续降低。通过抗菌药物多学科讨论，医生与药师合作更加紧密，医生合理用药意识得到提升。

此外，ICU临床药师团队注重将带教融入实践，要求规培学员参与每日用药评估，并将用药评估内容发给带教老师审核，鼓励学员直接与临床医生沟通。临床药师团队除每日对规培学员评估意见进行讲解外，每周还会利用固定时间解答其在理论和实践学习中的困惑，以更好地促进学员进步。2024年1至11月，临床药师团队共带教学员27人。